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              從“虛、濁、熱、瘀”辨證痛風淺談

              (來源:網站編輯 2020-05-04 19:04)

              文章正文

                  痛風是一組尿酸代謝異常的異質性疾病,特征是尿酸鹽結晶在關節或其他結締組織中沉積,臨床表現包括高尿酸血癥、急性痛風性關節炎、痛風石、痛風性腎病以及關節畸形和功能障礙等。痛風常與肥胖、高脂血癥、糖尿病、高血壓病以及心腦血管病伴發。痛風見于世界各地區、各民族。在歐美地區高尿酸血癥患病率為2% ~ 18%,痛風為0. 13% ~0. 37%。在我國痛風的患病率約為0. 15% ~0. 67%,較以前有明顯升高,這可能與我國經濟發展、生活方式和飲食結構改變有關。

              1 中醫學術界對痛風病因病機及證候學的認識

                  痛風一詞,首見于元代名醫朱丹溪《丹溪心法》,書中記載“痛風者,四肢百節走痛,方書謂之白虎歷節風證是也”。并在《格致余論·痛風》中指出: “大率因血受熱,已自沸騰,其后或涉冷水,或立濕地,或扇風取涼,或臥地當風,寒涼外搏,熱血得寒,污濁凝澀所以作痛,夜則痛甚,行于陰也。”但西醫學之痛風不等同于元代朱丹溪創立的“痛風”概念,西醫學之痛風只有以關節炎為主要表現時,才能歸屬于中醫“痛風”范疇。

              1. 1 對痛風病因病機的認識

                  目前中醫學術界對痛風發病的認識尚未一致,有從傳統“痹證”病因認識的,認為是風濕郁熱或風濕熱而致; 有從“癥似風而實非風”認識的,認為主要是“濁毒瘀滯”使然,包括痰、濁、毒、瘀的不同側重; 還有從臟腑火熱內蘊立論、濕熱立論、食傷兼感外邪立論、內外誘因交感立論等??傊?,這些痛風“似風非風”“濁瘀為痹”“濁毒痹”“濕熱痹”“痰熱痹”等論斷,實是對痛風發病認識的深入,也是對痹證發病認識的補充。

              1. 2 對痛風證候學的認識

                  各臨床醫家對痛風病因病機存在不同的認識,臨床分型論治尚無統一見解,因而從不同的角度對痛風進行了不同的分型論治或分期論治。路氏提出本病具有“源之中焦、流阻下焦、病于下肢”“起于脾胃,終于肝腎”的明顯病理特點,以健脾祛濕為主,同時配合疏風泄濁、清熱解毒、活血通絡等不同治法。曾氏等分型為下焦濕熱證、瘀血阻絡證、痰熱挾風證、氣血兩虛證4 型。卜氏從氣血津液入手,將痛風辨證分為津液耗損型、痰濕郁結型、陽虛寒凝型和氣虛血弱型4 型。蔣氏對急慢性痛風從肝、脾、腎等臟腑論治,臨床分為肝膽濕熱型、脾腎濕濁型和脾腎虧虛型3 型。王氏對痛風一病從毒論治,主要是籍解毒藥物之利濕化濁、行瘀達郁、清熱散結等作用,祛除體內難以自消的有害代謝產物,恢復相關臟腑的正常生理功能。

              2 我們對痛風病因病機及證候的認識———從“虛、濁、瘀、熱”辨證痛風

                  筆者學習先賢理論、治驗及閱讀大量文獻,結合大量臨證實踐中的體會,認為“虛、濁、熱、瘀”是痛風發生發展的病機關鍵,本病以脾腎虧虛為本,濕濁、瘀熱痹阻經脈、骨節為標,本虛標實。

              2. 1 脾腎虧虛是痛風發病的內在基礎

                  脾胃為后天之本,氣化之根,氣血生化之源。為氣機升降之樞紐,升清降濁,交通上下,維持“清陽出上竅,濁陰走下竅”的氣化功能。氣化是機體最基本的生命活動,先天真氣、后天攝入之水谷精微,在氣化過程中產生氣、血、津、液。如脾失健運,氣化失司,則會導致水濕停留,產生水、濕、痰、濁諸邪。代謝后產生的濁液,通過三焦水道下輸于腎,經腎氣的蒸化、開闔,清者再由脾氣的轉輸作用上騰于肺,重新參與水液代謝,濁者則化為尿液,下輸膀胱排出體外??梢?,只有腎陰腎陽協調平衡,腎氣的蒸化開闔和推動作用發揮正常,升清降濁功能才能得以有效調控。否則濁陰不降,留滯體內,反成隱患。

                  腎的降濁功能失常與脾的生濕病理變化還存在互相影響的關系。因脾虛生濕太過,不能化精納腎,腎虛降濁不及,濕濁內盛而困脾,脾腎兩傷,致使病邪得以竊居體內,反復作祟?!督饏T衍義·卷十五》云: “腎屬水,藏精……而精生于谷,谷不化,則精不生,精不生,則腎無所受,虛而反受下流之脾邪。”這與西醫學所闡釋的痛風病因高嘌呤飲食以及腎臟排泄尿酸減少而發生高尿酸血癥的機理殊途而同歸。

                  在飲食物當中,肥甘厚味過量,最易招致濕熱稽留,其原因除脾運不及外,更主要的是腎的降濁功能失常?!?a href="/traditional/360.html" title="素問·五臟生成篇">素問·五臟生成篇》云: “多食甘,則骨痛而發落。”如若脾腎虧虛,或飲食勞欲損傷脾腎,脾之運化、轉輸及腎之蒸化開闔功能障礙,不能勝任升清降濁之職,濕濁滯留郁而化熱,濕熱流竄于筋骨,注于關節,氣血痹阻不通,故骨節腫痛。

              2. 2 濕濁內阻是發病的關鍵

                  津液的代謝,是通過胃的攝入、脾的運化和轉輸、肺的宣散和肅降、腎的蒸騰氣化,以三焦為通道,輸送到全身; 經過代謝后的津液,則化為汗液、尿液和氣排出體外。因此,脾的運化水液功能健旺,就能防止水液在體內發生不正常停滯,從而防止濕、痰、飲等病理產物的生成。反之,脾的運化水液功能減退,必然導致水液在體內的停滯,而產生濕、痰、飲等病理產物———濕濁。

                  《素問·逆調論篇》“腎者水臟,主津液”,是指腎中精氣的氣化功能,對于體內津液的輸布和排泄,維持體內津液代謝的平衡,起著極為重要的調節作用。腎中精氣的蒸騰氣化,實際上主宰著整個津液代謝,肺、脾等內臟對津液的氣化,均依賴于腎中精氣的蒸騰氣化,特別是尿液的生成和排泄,更是與腎中精氣的蒸騰氣化直接相關。如果腎中精氣的蒸騰氣化失常、升清降濁失序,而導致水液在體內的停滯,則產生濕濁。

                  痛風是代謝紊亂導致過多的尿酸停滯體內形成有害之物,與濕濁機理相似。在痛風炎癥病變發展過程中,血管壁通透性增高,濕濁滲出脈絡,存在于任何關節、肌腱和關節周圍軟組織,導致關節炎癥及骨、軟骨的破壞。且隨著病情的進展,逐漸侵害靶器官。

              2. 3 濕熱搏結、流注關節是發病的動因

                  《素問·痹論篇》“飲食居處,為其病本”,認為痹證的發生與飲食和生活環境有密切關系。飲食不節,過食肥甘,嗜食厚味( 西醫學認為富含嘌呤的食物,如海鮮、動物內臟等) ,食滯難化,損傷脾胃,運化失司,濕濁內生?;蛩赜衅⑻撜?,又恣食肥甘厚味,困阻脾運,水谷不化精微反致濕濁內生。復因腎臟虧虛,或飲食勞欲傷腎,腎之蒸化開闔功能障礙,不能勝任升清降濁之職,濕濁滯留,郁而化熱,濕熱搏結。濕熱流竄于筋骨,注于關節,氣血痹阻不通,故骨節紅腫熱痛。

                  人體內尿酸有兩個來源,一是外源性的,從富含核蛋白的食物中核苷酸分解而來; 二是內源性的,從體內氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物合成和核酸分解代謝而來。正常人每天產生的尿酸與排泄的尿酸量維持在平衡狀態,此時血尿酸值保持穩定,如果尿酸鹽生成過多或排出減少,則可產生高尿酸血癥。內源性代謝紊亂較外源性因素在痛風高尿酸血癥的發生中具有更為重要的地位。尿酸鹽結晶在關節或其他結締組織中沉積,則導致痛風性關節炎的發作。飲食不節,過食肥甘,嗜食厚味脾運失司,腎之蒸騰氣化失職,濕濁內生,久郁化熱,濕熱搏結,流注關節,其內在因素與西醫學痛風嘌呤代謝紊亂部分原因有極為相似之處。正如《景岳全書·卷三十一》所說: “有濕從內生者,以水不化氣,陰不從陽而然也,由于脾胃之虧敗。其為證也,在肌表則為發熱,為惡寒,為自汗; 在經絡則為痹,為重,為筋骨疼痛,為腰痛不能轉側,為四肢痿弱酸痛。”

              2. 4 瘀血阻絡、濁瘀交結,加劇病情進展,導致疾病遷延

                  在痛風發病過程中,夜半居多,說明病在血,當有瘀血阻絡。痛風反復發作,經久不愈,符合中醫“久病必瘀”“久病入絡”之觀點。濕濁凝滯于經絡關節,影響血行,久之血脈瘀滯,瘀血阻絡。濕濁久郁可入里化熱,阻礙氣機升降,血行郁滯,久而致瘀; 濁瘀流注經絡、肌肉、關節,痹阻臟腑經脈,可出現關節僵硬畸形,舌質紫暗,脈澀等,此乃濁瘀交結而致。瘀血既是機體在病邪作用下的病理產物,又可作為病因作用于人體??沙霈F于疾病的任何時期,尤以中晚期多見,可以貫穿痛風發展的始終,導致病情遷延。

                  西醫學證實,痛風患者除血尿酸增高外,血液流變學檢測提示大多數患者存在高黏血癥,患者紅細胞和血小板聚集性增強,血液流動性降低,全血黏稠度升高,影響血液循環,同時促進局部纖維組織增生。這與中醫的瘀血阻絡相吻合。

              3 結語

                  綜上所述,“虛、濁、熱、瘀”是痛風發生發展的病機關鍵。本病以脾腎虧虛為本,濕濁、瘀熱痹阻經脈、骨節為標,本虛標實。脾腎虧虛、濁毒內蘊、濕熱搏結,濁瘀交結貫穿了整個疾病的始終。故治宜健脾益腎、化濕泄濁、清熱活血。而在臨床具體應用時,則應參照西醫學對本病的分期結合中醫辨證分型來施治。急則治標,痛風性關節炎急性發作期,以利濕泄濁、清熱解毒為主; 緩則治本,間歇期以健脾益腎為主; 慢性關節炎期出現痛風反復發作,甚則關節變形,則以補益肝腎、活血通絡為主,輔以化痰軟堅散結之品。

               


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