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              痛風患者臨床診療問題分析

              (來源:網站編輯 2020-05-04 19:26)

              文章正文

                  痛風是由于嘌呤代謝紊亂,尿酸生成過多或排泄減少,造成血尿酸(uric acid,UA)水平增高,尿酸鹽結晶在體內沉積所致的一組異質性疾病。其臨床特點為由高尿酸血癥、尿酸鹽沉積所導致的反復發作的急、慢性關節炎和軟組織損傷,初發部位多侵犯跖趾關節,受累關節常于夜間出現紅、腫、熱、痛,后期會出現關節畸形及功能障礙,尿酸鹽沉積于腎臟則導致痛風性腎病,屬于風濕病的一種。近年來,隨著對痛風認識水平的提高,痛風患者的治療有效率有一定提高。但是,由于風濕病是一個年輕的學科,很多的骨科、內科醫生對痛風診斷和治療認識不足,常常出現誤診和療效不佳的情況。作者通過對廣州軍區廣州總醫院2010-01/2012-12月就診住院的80例痛風患者的臨床資料進行回顧性分析,分析目前痛風在臨床診療方面存在的問題,進一步提高痛風的診療水平。

              1 臨床資料

              1.1 一般資料

                  選取2010—01/2012—12月在作者醫院中醫科住院且經確診的痛風患者80例,其中男性73例,女性7例。

              1.2 臨床觀察

                  痛風的診斷標準參照1977年美國風濕病協會(American rheumatism association,ARA)制訂的標準。臨床觀察的指標有首發部位,關節疼痛的部位和有無痛風石、腎結石等關節外表現,VAS疼痛評分等。

                  實驗室檢查包括入院時UA、肌酐(creatinine,Cr)、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、C-反應蛋白(C-reactive protein,CRP)等。

              1.3 治療

                  予秋水仙堿、非甾體類抗炎藥、強的松及中藥制劑(復方土茯苓顆粒)等藥物治療。

              2 結果

              2.1 一般資料

                  男女之比為10.4:1。住院時的年齡為22~94歲,平均56.78歲。發病年齡平均49.83歲,其中男性平均48.69歲,女性61.64歲。病程為3天~40年,平均為6.95年。其中男性平均為7.40年,女性平均為2.21年。發病年齡44歲以下(含44歲)的患者35例,占43.75%;45~65歲(含45歲)的28例,占35%;65歲以上(含65歲)為17例,占21.25%;65歲以下發病的痛風患者占78.75%。

                  80例患者中25例合并有高血壓;20例合并有高脂血癥;11例患者合并有動脈粥樣硬化;4例合并糖尿病。28例患者發病前有飲酒或進食海鮮、肉湯史,4例患者發病前受累關節有扭傷或撞傷史。

              2.2 既往診治情況

                  80例痛風患者中,有70例痛風性關節炎非首次急性發作。首次就診時有36例患者被誤診為其他疾病,占45%;其中12例被診斷為“骨性關節炎”,占18.75%;11例被診斷為“風濕病”,占15%;6例被診斷為“丹毒”,占7.5%;3例被診斷為“類風濕性關節炎”,占3.75%。

                  治療方面:12例患者曾使用過激素或含有激素的藥物;17例患者曾使用過抗生素;所有患者均未堅持正規使用降尿酸藥物治療。

              2.3 關節癥狀及體征

                  10%的患者痛風性關節炎首次發作時為多關節同時受累,90%的患者首次發作為單關節受累。其中首次發作以第一跖趾關節受累者37例,占所有患者的46.25%;以踝關節受累者18例,占22.5%;以膝關節受累者8例,占10%;以足背及足跟受累者共5例,占6.25%;上肢關節受累者(包括肘關節、腕關節、掌指關節)4例,占5%;所有80例患者病程中曾出現過足第一跖趾關節腫痛的為76例,占95%。受累關節的腫脹、關節局部膚色潮紅、膚溫明顯升高,關節壓痛是該病常見的體征。80例患者人院時VAS疼痛評分平均值為7.8分。

              2.4 關節外表現

                  腎功能不全者28例,占35%,平均病程為7.30年;痛風石者18例,占22.5%,平均病程為11.67年;腎結石者13例,占16.25%,病程平均為7.35年。

              2.5 實驗室檢查

                  入院時ESR平均值為(48.50±35.46)mm/h,高于正常者有66例,占82.5%;CRP平均值為(67.52±68.24)mg/L,高于正常者有74例,占92.5 %;UA平均值為(508.40±142.46)µ mol/L,高于正常值者有61例,占76.25%;Cr平均值為(106.81±53.93)µmol/L,高于正常值的有28例,占35%。

              2.6 治療及療效

                  秋水仙堿、非甾體類抗炎藥是治療痛風性關節炎急性發作的常用藥物。80例痛風患者中,5例難治性痛風的患者,使用中效激素(強的松10~30 mg/d口服)聯合非甾體類抗炎藥或秋水仙堿治療;15例予口服秋水仙堿;其他50例應用了非甾體類抗炎藥,包括口服依托考昔等;個別關節腫脹明顯者,予抽吸關節積液,所有患者均在出院時疼痛得到緩解,VAS評分下降至2.4分;所有患者關節腫痛緩解后均予復方土茯苓顆粒治療。

              3 討論

                  痛風曾被稱為“病中之王”和“王者之病”?,F在,痛風指一組僅見于人類的異質性疾病,病變常侵犯關節、腎臟等組織,嚴重者可致關節畸形、腎功能不全。

                  隨著生活方式改變,飲食中嘌呤含量增高,我國高尿酸血癥和痛風的患病率逐年增加,且呈年輕化趨勢。近幾年的調查顯示痛風的患病率男性為0.83%~1.98%,女性為0.07%~0.72 %。本文80例患者中男女之比為10.4:1。65歲以下發病的痛風患者占78.75%。

                  該病與飲食、高血脂、糖尿病、動脈硬化等因素相關。本組資料痛風關節外表現如腎結石、痛風石的發生率與文獻報道相近。80例痛風患者中有18例有痛風石表現,病程3~20年,平均11.67年,平均血尿酸水平為636.33 µmol/L。

                  鑒于痛風患病率高、危害大,該病已越來越受到重視。但其診治現狀仍存在一些問題。

                  一是目前本病的誤診、漏診率較高。①早期痛風具有自愈傾向,許多患者未予重視,待其反復發作,甚至出現痛風石、關節畸形、腎功能不全等才就診,延誤了最佳診療時機。②在非風濕免疫科和基層醫院的誤診率較高。本文80例患者自痛風性關節炎首次就診時有45%被誤診為其他疾病。許多醫生認為急性痛風發作時血尿酸水平一定升高,此外,因急性發作時關節紅腫明顯,甚至局部呈彌漫性腫脹,且累及關節除第一跖趾關節外,還包括踝、膝等關節,往往被誤診為丹毒、骨性關節炎、關節扭傷等疾病。

                  二是本病的治療尚不規范。①痛風性關節炎急性發作期的治療:在本組資料中,非風濕免疫科和基層醫院多數將激素(尤其靜脈使用長效激素)、抗生素作為治療痛風的一線用藥。歐洲抗風濕聯盟治療指南推薦,秋水仙堿和/或非甾體類抗炎藥是急性痛風全身治療的一線用藥。如無禁忌,非甾體類抗炎藥是一種方便且易于接受的選擇。而且,治療開始的時機比藥物選擇更重要。研究顯示,痛風急性發作的有效控制取決于非甾體類抗炎藥的使用時機和劑量,使用越早,劑量越足(頭兩天劑量加倍),療效就越明顯。吲哚美辛作為傳統的非甾體類抗炎藥,同時可抑制環氧合酶1(cyc1O0xygenase 1,COX-1)和COX-2,胃腸道不良反應明顯,現臨床上使用較少。目前國內多用依托考昔和塞來昔布,該類藥物具有高度選擇性抑制COX一2的作用,對COX一1幾乎無影響,從而使患者胃腸道不良反應明顯減少。有報道依托考昔作為一種新型選擇性COX-2抑制劑,治療痛風的療效與吲哚美辛相似,而胃腸道不良反應發生率明顯降低。當上述藥物常規治療無效,或因嚴重不良反應或合并腎損害不能用秋水仙堿和非甾體類抗炎藥時,可考慮使用糖皮質激素治療,該藥容易出現癥狀的“反跳”現象,且因長期使用可抑制垂體-腎上腺皮質軸,引起腎上腺皮質功能低下。有研究顯示,長期用激素的患者出現痛風石的風險增高5倍,而高血壓、腎損害和血清肌酐增高是統計激素誘發痛風石形成風險的混雜因素。本文中80例患者中有50例患者使用了非甾體類抗炎藥治療,關節腫痛癥狀均得到了緩解,且無不良反應發生。② 痛風緩解期及慢性期的治療:此期的治療目的是防止急性發作,防止痛風石出現,溶解痛風石,防止慢性痛風性關節炎發生,主要是通過降尿酸治療予以實現。歐洲抗風濕聯盟治療指南推薦,對于有如下情況者應考慮降尿酸治療:反復發作(>1次/年);慢性關節炎;痛風石沉積;尿路結石;有痛風的放射線改變。降尿酸治療一旦開始,則推薦終身治療(1C)。本組資料中70例非首發的痛風患者均有反復發作史,但既往均未堅持正規的降尿酸治療。原因包括:現有降尿酸的化學藥物不良反應多,許多痛風患者因合并有慢性腎功能不全用藥時受限制;且在化學藥物降尿酸治療初期易出現急性痛風發作,需聯合非甾體類抗炎藥使用;許多中藥經藥理學雖證實具有降尿酸作用,但服用欠方便。

                  因此,對患者加強健康教育及研制出服用方便、針對性強、療效肯定、副作用小的降尿酸藥物是目前亟待解決的問題。復方土茯苓顆粒是經驗方泄濁除痹方的軍隊非標準制劑,廣州軍區廣州總醫院臨床應用多年,服用方便,多項臨床及動物實驗研究顯示其可有效降低血尿酸水平且安全性高。

                  綜上,隨著近年來對痛風進程的逐步了解,痛風是一種較容易控制的疾病。然而本次研究的多數患者(包括診斷正確者)均控制不佳。該病的誤診率較高及患者依從性差是其主要原因。因此,在痛風的治療過程中,風濕科的醫生需積極對其他相關科室進行痛風等風濕病的宣教,同時對患者加強健康教育,包括良好的生活方式、長期治療、降尿酸治療早期可有痛風發作等,以提高痛風的療效;另外,需注重緩解期及慢性期的治療,選用療效肯定、副作用小的中藥顆粒制劑有助于提高患者的依從性,從而改善痛風控制不佳的現狀。

               


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