<sub id="511bd"><listing id="511bd"><meter id="511bd"></meter></listing></sub>

          <sub id="511bd"></sub>

            <address id="511bd"><nobr id="511bd"><menuitem id="511bd"></menuitem></nobr></address>
              首頁 專業知識 飲食保健 傳統治療 現代治療 中西結合 名醫經驗 痛風護理 云上文章 醫學參考

              痛風(內科學第8版)

              (來源:網站編輯 2020-05-04 18:33)

              文章正文

                  痛風(gout)是單鈉尿酸鹽(monosodium urate)沉積于骨關節、腎臟和皮下等部位,引發的急、 慢性炎癥和組織損傷,與嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關,屬于代謝性風濕病范疇。
              【分類】
                  分為原發性和繼發性兩大類。原發性痛風由遺傳因素和環境因素共同致病,大多數為尿酸 排泄障礙,少數為尿酸生成增多。具有一定的家族易感性,除極少數是先天性嘌呤代謝酶缺陷外,絕大多數病因未明,常與肥胖、糖脂代謝紊亂、高血壓、動脈硬化和冠心病等聚集發生。繼發性痛風主要由于腎臟疾病致尿酸排泄減少,骨髓增生性疾病及放療致尿酸生成增多,某些藥物抑制尿酸的排泄等多種原因所致。
              【流行病學】
                  痛風見于世界各地區,我國痛風的患病率約為0.34%~2.84%,較以前明顯升高,可能與生活方式和飲食結構的改變有關。
              【病因和發病機制】
                  病因和發病機制不清。
              (一)高尿酸血癥的形成
                  尿酸(uric acid)作為嘌呤代謝的終產物主要由細胞代謝分解的核酸和其他嘌呤類化合物以及食物中的嘌呤經酶的作用分解而來。人體中尿酸80%來源于內源性嘌呤代謝,20%來源于富含嘌呤或核酸蛋白食物。正常人體內血清尿酸濃度在一個較窄的范圍內波動。一般而言,尿酸隨年齡的增加而增高,尤以女性絕經期后更為明顯。血尿酸水平的高低受種族、飲食習慣、區域、年齡以及體表面積等多重因素影響。在37℃的飽和濃度約為420µmol/L(7mg/dl),高于此值即為高尿酸血癥。1.尿酸排泄減少  尿酸排泄障礙是引起高尿酸血癥的重要因素,包括腎小球濾過減少、腎小管重吸收增多、腎小管分泌減少以及尿酸鹽( monosodium urate,MSU)結晶沉積。80%?90%的高尿酸血癥具有尿酸排泄障礙,且以腎小管分泌減少最為重要。2.尿酸生成增多  主要由酶的缺陷所致,酶缺陷的部位:①磷酸核糖焦磷酸 (5-phosphoribosyl-alpha-l-pyrophosphate,PRPP)合成酶活性增高,致PRPP的量增多;②磷酸核糖焦磷酸?;D移酶(PRPP amidotransferase,PRPPAT)的濃度或活性增高,對PRPP的親和力增強, 降低對嘌呤核苷酸負反饋作用的敏感性;③次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶(hypoxanthine-guanine phosphoribsyltansferase,HGPRT)部分缺乏,使鳥嘌呤轉變為鳥嘌呤核苷酸及次黃嘌呤轉變為次黃嘌呤核苷酸減少,以致對嘌呤代謝的負反饋作用減弱;④黃嘌呤氧化酶(xanthine oxidase, X0)活性增加,加速次黃嘌呤轉變為黃嘌呤,黃嘌呤轉變為尿酸;⑤其他。前3種酶缺陷證實為 X伴性連鎖遺傳。原發性高尿酸血癥常伴有肥胖、糖尿病、動脈粥樣硬化、冠心病和高血壓等,目前認為與胰島素抵抗有關。原發性高尿酸血癥需建立在排除其他疾病基礎之上;而繼發者則主要由于腎臟疾病致尿酸排泄減少,骨髓增生性疾病致尿酸生成增多,某些藥物抑制尿酸的排泄等多種原因所致。。
              (二)痛風的發生
                  臨床上5% ~15%高尿酸血癥患者發展為痛風,表現為痛風性關節炎、痛風腎和痛風石等, 確切原因不清。痛風患者常有陽性家族史,屬多基因遺傳缺陷。
              急性關節炎是由于尿酸鹽結晶沉積引起的炎癥反應,因尿酸鹽結晶可趨化白細胞,故在關 節滑囊內尿酸鹽沉積處可見白細胞顯著增加并吞噬尿酸鹽,然后釋放白三烯B4(LTB4)和糖蛋 白等化學趨化因子;單核細胞受尿酸鹽刺激后可釋放白介素l(IL-l)。長期尿酸鹽結晶沉積招致單核細胞、上皮細胞和巨大細胞浸潤,形成異物結節即痛風石。痛風性腎病是痛風特征性的病理變化之一,表現為腎髓質和錐體內有小的白色針狀物沉積,周圍有白細胞和巨噬細胞浸潤。
              【臨床表現】
                  臨床多見于40歲以上的男性,女性多在更年期后發病,近年發病有年輕化趨勢。常有家族 遺傳史。
              (一)無癥狀期
                  僅有波動性或持續性高尿酸血癥,從血尿酸增高至癥狀出現的時間可達數年,有些可終身 不出現癥狀,但隨年齡增長,痛風的患病率增加,并與高尿酸血癥的水平和持續時間有關。
              (二)急性關節炎期
                  常有以下特點:①多在午夜或清晨突然起病,關節劇痛,呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣,難以忍受;數小時內出現受累關節的紅、腫、熱、痛和功能障礙;②單側第1跖趾關節最常見,其余為趾、踝、膝、腕、指、肘關節;③發作常呈自限性,多于數天或2周內自行緩解,受累關節局部皮膚脫屑和瘙癢;④可伴高尿酸血癥,但部分患者急性發作時血尿酸水平正常;⑤關節液或皮下痛風石抽吸物中發現雙折光的針形尿酸鹽結晶是確診本病的依據;⑥秋水仙堿可以迅速緩解關節癥狀;⑦可有發熱等。常見的發病誘因有受寒、勞累、飲酒、高蛋白高嘌呤飲食、外傷、 手術、感染等。
              (三)痛風石及慢性關節炎期
                  痛風石(tophi)是痛風的特征性臨床表現,典型部位在耳廓,也常見于反復發作的關節周圍, 以及鷹嘴、跟腱、髕骨滑囊等處。外觀為隆起的大小不一的黃白色贅生物,表面菲薄,破潰后排出白色粉狀或糊狀物經久不愈,但較少繼發感染。關節內大量沉積的痛風石可造成關節骨質破壞、關節周圍組織纖維化、繼發退行性改變等,臨床表現為持續關節腫痛、壓痛、畸形、關節功能障礙。
              (四)腎臟
              主要表現在兩方面:
              1. 痛風性腎病  起病隱匿,臨床表現為尿濃縮功能下降,出現夜尿增多、低比重尿、低分子 蛋白尿、白細胞尿、輕度血尿及管型等。晚期可致腎小球濾過功能下降,出現腎功能不全及高血 壓、水腫、貧血等。少數患者表現為急性腎衰竭,出現少尿或無尿,尿中可見大量尿酸晶體。
              2. 尿酸性腎石病  約10%?25%的痛風患者腎有尿酸結石。較小者呈沙礫狀隨尿排出, 可無明顯癥狀。較大者引起腎絞痛、血尿、排尿困難、腎積水、腎盂腎炎或腎周圍炎等。純尿酸結石能被X線透過而不顯影,所以對尿路平片陰性而B超陽性的腎結石患者應常規檢査血尿酸 并分析結石的性質。
              【實驗室及其他檢査】
              (一)血尿酸測定
                  成年男性血尿酸值約為208?416µmol/L (3.5~7. Omg/dl),女性約為149?358µmol/L (2. 5~6.Omg/dl),絕經后接近男性。血尿酸存在較大波動,應反復監測。
              (二)尿尿酸測定
                  限制嘌呤飲食5天后,每日尿酸排出量超過3.57mmol(600m),可認為尿酸生成增多。
              (三)關節液或痛風石內容物檢査
                  偏振光顯微鏡下可見雙折光的針形尿酸鹽結晶。
              (四)X線檢査
                  急性關節炎期可見非特征性軟組織腫脹;慢性期或反復發作后可見軟骨緣破壞,關節面不規則,特征性改變為穿鑿樣、蟲蝕樣圓形或弧形的骨質透亮缺損。
              (五)電子計算機X線體層顯像(CT)與磁共振顯像(MRI)檢査
                  CT掃描受累部位可見不均勻的斑點狀高密度痛風石影像;MRI的T1和T2加權圖像呈斑點狀低信號。
              【診斷與鑒別診斷】
              (一)診斷
                  男性和絕經后女性血尿酸>420µmol/L (7. Omg/dl)、絕經前女性>358µmol/L (6.Omg/dl)可 診斷為高尿酸血癥。如出現特征性關節炎表現、尿路結石或腎絞痛發作,伴有高尿酸血癥應考慮痛風,關節液穿刺或痛風石活檢證實為尿酸鹽結晶可作出診斷。急性關節炎期診斷有困難 者,秋水仙堿試驗性治療有診斷意義。
                  急性痛風關節炎診斷多采用1997年美國風濕病學會(ACR)的分類標準。
              (二)鑒別診斷
              1. 繼發性高尿酸血癥或痛風  發生在其他疾?。ㄈ缒I臟病、血液病等)過程中,或有明確的 相關用藥史及腫瘤放化療史。
              2. 關節炎  應與化膿性關節炎、創傷性關節炎、反應性關節炎、假性痛風相鑒別。
              【預防和治療】
              痛風防治目的    ①控制高尿酸血癥,預防尿酸鹽沉積;②迅速控制急性關節炎發作;③防止尿酸結石形成和腎功能損害。

              1997年ACR急性痛風關節炎分類標準
              1.關節液中有特異性尿酸鹽結晶,或2.用化學方法或偏振光顯微鏡證實痛風石中含尿酸鹽結晶,或3.具備以下12項(臨床、實驗室、X線表現)中6項
              (1)急性關節炎發作>1次
              (2)炎癥反應在1天內達髙峰
              (3)單關節炎發作
              (4)可見關節發紅
              (5)第一跖趾關節疼痛或腫脹
              (6)單側第一跖趾關節受累
              (7)單側跗骨關節受累
              (8)可疑痛風石
              (9)髙尿酸血癥
              (10)不對稱關節內腫脹(X線證實)
              (11)無骨侵蝕的骨皮質下囊腫(X線證實)
              (12)關節炎發作時關節液微生物培養陰性
              (一)非藥物治療
                  患者的教育、適當調整生活方式和飲食習慣是痛風長期治療的基礎。要避免高嘌呤飲食, 保持理想體重,每日飲水應在2000ml以上。
              (二)藥物治療
              1.急性痛風關節炎的治療  以下三類藥物均應及早、足量使用,見效后逐漸減停。急性發作期不進行降尿酸治療,但已服用降尿酸藥物者不需停用,以免引起血尿酸波動,導致發作時間延長或再次發作。
              (1)非留類抗炎藥(NSAIDs):各種NSAIDs均可有效緩解急性痛風癥狀,為急性痛風關節 炎的一線用藥。常用藥物:①吲哚美辛,每次50mg,每天3?4次;②雙氯芬酸,每次50mg,每天 2?3次;③依托考昔(etoricoxib)120mg,每天1次。常見的不良反應是胃腸道潰瘍及出血,心血管系統毒性反應?;顒有韵詽兘?,伴腎功能不全者慎用。
              (2)秋水仙堿(colchicine):是治療急性發作的傳統藥物,因其藥物毒性現已少用。一般首次劑量lmg,以后每1?2小時0.5mg,24小時總量不超過6mg。秋水仙堿不良反應較多,主要是 嚴重的胃腸道反應,如惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等,也可引起骨髓抑制、肝細胞損害、過敏、神經毒性等,腎功能不全者減量使用。
              (3)糖皮質激素:治療急性痛風有明顯的療效,通常用于不能耐受NSAIDs或秋水仙堿或腎功能不全者??蓱弥行┝康奶瞧べ|激素,口服、肌注、靜脈均可,如口服潑尼松20?30mg/d。 停藥后癥狀易“反跳”。
              2.發作間歇期和慢性期的處理  治療目的是維持血尿酸正常水平,治療目標是使血尿酸< 6mg/dl,以減少或清除體內沉積的單鈉尿酸鹽晶體。使用降尿酸藥物的指征是:急性痛風復發、 多關節受累、出現痛風石、慢性痛風石性關節炎、受累關節出現影像學改變以及并發尿酸性腎石 病等。目前臨床應用的降尿酸藥物主要有抑制尿酸生成藥和促進尿酸排泄藥兩類,均應在急性 發作緩解2周后小劑量開始,逐漸加量,根據血尿酸的目標水平調整至最小有效劑量并長期甚至終身維持。僅在單一藥物療效不好、血尿酸明顯升高、痛風石大量形成時可合用兩類降尿酸 藥物。其他藥物有堿性藥物等。
              在開始使用降尿酸藥物時,可服用NSAIDs 2?4周,以預防急性關節炎復發。
              3.伴發疾病的治療  痛風常伴發代謝綜合征中的一種或數種,如高血壓、高脂血癥、肥胖癥、2型糖尿病等。這些疾病的存在增加了痛風發生的危險。因此在痛風治療的同時,應積極治療相關的伴發疾病。在治療這些疾病的藥物中有些兼具弱的降血尿酸作用,值得選用,但不主 張單獨用于痛風的治療,如降脂藥非諾貝特、阿托伐他汀等以及降壓藥氯沙坦及氨氯地平等。
              (三)手術治療
                  必要時可選擇剔除痛風石,對殘毀關節進行矯形等手術治療。
              【預后】
                  痛風是一種終身性疾病,慢性期病變可致關節殘毀,嚴重影響患者生活質量;伴發高血壓、 糖尿病或其他腎病者,腎功能不全的風險增加,并可危及生命。(鄭毅)
               




              上一篇:高尿酸血癥(內科學第8版) 下一篇:高尿酸血癥與痛風


              首頁
              評論
              分享
              Top
              免费无码又爽又刺激高潮的APP
              <sub id="511bd"><listing id="511bd"><meter id="511bd"></meter></listing></sub>

                      <sub id="511bd"></sub>

                        <address id="511bd"><nobr id="511bd"><menuitem id="511bd"></menuitem></nobr></address>