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              痛風的現代研究進展

              (來源:網站編輯 2020-05-04 19:37)

              文章正文

               

                

                  痛風一詞起源于拉丁文( gutta) 意為“一滴”侵害衰弱關節的惡性體液,是由于嘌呤類物質代謝紊亂,產生尿酸過多和( ) 尿酸排泄減少,血尿酸濃度持續增高導致尿酸鹽結晶沉積軟組織所致的一組代謝性疾病。其臨床表現主要是反復發作的關節炎、痛風性腎病、痛風凝結物沉積、尿酸性泌尿系凝結物生成。尿酸水平升高是痛風的生化基礎,無癥狀性高尿酸血癥是痛風發生的前期狀態,痛風必伴有高尿酸血癥。高尿酸血癥不僅能引起關節腫脹,而且可誘發和加重脂代謝紊亂、糖尿病及心血管疾病等,增加心腦血管疾病、代謝綜合征及腎臟疾病病人的病死率。為能系統的、清晰的了解高尿酸血癥/痛風的病因、病機、及治療方法,現將高尿酸血癥和痛風的中、西醫研究進展綜述如下。 1 西醫對高尿酸血癥/痛風的認識 1. 1 病因高尿酸血癥是遺傳因素和環境因素相互作用所致。臨床上高尿酸血癥分為原發性和繼發性兩類,在排除其他疾病的基礎上,由于先天性嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥稱為原發性高尿酸血癥。尿酸排泄減少和合成增加是導致高尿酸血癥的兩大病因,基礎研究已證實,90%高尿酸血癥是因為尿酸排泄減少所致,只有10% 與尿酸合成增加有關。人體內尿酸主要從腎臟和腸道排出體外,其中2 /3 以原型通過腎臟排泄,1/3 通過腸道排泄,因此腎臟在尿酸排泄過程中發揮至關重要的作用。環境因素如高嘌呤食物攝入、高脂飲食、飲酒等都是高尿酸血癥的病因。此外,隨年齡增加,腎臟排泄尿酸的能力也下降。由此可見,高尿酸血癥的發生除環境因素外,還與肝、腎和腸道功能密切相關,尤其是腎臟。 1. 2 病機尿酸是一種弱酸、超過溶解度的尿酸鹽析出針狀結晶,特別易沉積在溫度較低的遠側端肢體和酸度較高的組織。主要侵犯部位是關節的滑膜囊、關節軟骨、皮下軟組織及血管內皮、心臟瓣膜、胰島、腎臟。 1. 2. 1 痛風性關節炎: 關節腔中的尿酸鹽結晶被吞噬細胞、白細胞吞噬后,可破壞細胞的溶酶體等細胞器釋放出蛋白水解酶、激肽、組胺、趨化因子等物質,引起局部血管擴張和滲透性增加、血漿滲出、白細胞集聚等炎癥反應,組織被溶解侵蝕,表現為急性痛風性關節炎。多次復發可造成骨質穿鑿狀破壞,結締組織增生,形成骨性腫大,活動障礙、畸形和局部骨質疏松。大量尿酸鹽沉積于軟組織成為結節狀硬結,稱為痛風石,在皮下破潰流出血惡樣物質。 1. 2. 2 動脈粥樣硬化( 高血壓、心腦血管疾病) : 高尿酸血癥可損傷血管內皮細胞、血小板及其他體細胞,促發心腦血管疾病?,F代醫學研究發現高尿酸血癥者不僅容易發生痛風,而且還可以促進血小板活化、粘附。尿酸鹽晶體可使血小板快速釋放ATP、ADP、5-羥色胺,繼以較慢釋放全部內含物及啟動血凝過程,促進血凝; 血漿纖溶酶原激活物抑制物( PAI-1)與內皮素( ET) 明顯增高,引起血管內皮細胞損傷; 血尿酸增高可通過陰離子轉運體透過血管內皮細胞進入血管平滑肌細胞,在細胞內發生氧化還原反應,激活核轉錄因子,促細胞分裂的蛋白激酶等導致血栓素A2、血小板源生長因子和單核細胞趨化蛋白合成增加,促進動脈粥樣硬化的發生和發展; 高尿酸血癥者使胰島素敏感性下降,胰島素早期分泌功能紊亂( 加速動脈粥樣硬化) ,通過嘌呤代謝促進血栓形成,因此,高尿酸血癥是動脈粥樣硬化獨立危險因素。血尿酸水平與血壓相關,并且血尿酸水平越高,高血壓的程度越重。尿酸鹽晶體沉積于小動脈壁,損傷動脈內膜,誘發和加重高血壓。 1. 2. 3 糖尿病: 尿酸鹽沉積于胰腺可損傷胰島β 細胞,誘發和加重糖尿病的發生和發展; 高尿酸血癥可加速2 型糖尿病患者腎臟病變的發生和發展,且血尿酸水平升高是2 型糖尿病患者中風的前兆,因此高尿酸血癥促進了糖尿病并發癥的發生和發展。 1. 2. 4 腎病: 尿酸鹽通過腎臟排出時,可沉積在腎間質引起間質性腎炎、尿酸性腎病、間質纖維化,引起腎阻塞,晚期可致腎小管萎縮,導致痛風性腎病。 1. 3 治療 1. 3. 1 藥物治療: 對高尿酸血癥的治療主要有以下幾類藥物: 阻止內源性嘌呤合成的藥物( 如別嘌呤醇) 及促尿酸排泄的藥物( 如丙磺舒、苯溴馬龍等) ,使血尿酸降低到381mol·L 1以下,使沉積的尿酸鹽溶解,尿尿酸排泄少于1 700mg。單用別嘌呤醇和丙磺舒均可使血尿酸降低,但一般應首選促尿酸排泄的藥物,因為大部分原發痛風病人尿尿酸排泄過低,而且這類藥物相對較為安全,不影響嘌呤和嘧啶代謝,應用促尿酸排泄藥,尿中尿酸增多,并使尿液pH 降低,但易產生腎結石或腎小管中尿酸結晶沉著,又由于血尿酸降低,尿酸庫的尿酸被動員,血尿酸經過關節腔可促使急性痛風發作。為防止上述意外,我們可采用堿性藥物( 碳酸氫鈉或枸櫞酸鈉) 堿化尿液,增加入水量,同時服用秋水仙堿、非甾體類消炎藥( 吲哚美辛、炎痛喜康等) 或糖皮質激素,目的是消炎止痛,防止急性發作,待血尿酸正常后,可以停藥,但這些藥物副作用較大,達不到標本兼治的目的。 1. 3. 2 激光照射治療: 姜氏采用氦氖激光血管內照射治療儀,對痛風患者進行低能量氦氖激光血管內照射治療,患者臨床癥狀明顯改善,不易復發,且療效確切。 1. 3. 3 手術治療: 倪氏等認為如果藥物不能有效地控制痛風的發展,痛風石形成并沉積于手足等特殊部位,而影響功能、著裝和美觀時,即需要外科手術治療。根據痛風石的發生部位及是否破潰決定手術方法。 2 中醫對高尿酸血癥/痛風的認識 2. 1 病名由于中醫、西醫對疾病認識的差異,中醫學無“高尿酸血癥”、“痛風”等病名的記載。從臨床癥狀看,痛風多歸屬于“痹病”、“歷節”、“白虎歷節”、“腳氣病”等病的范疇?!?a href="/traditional/376.html" title="金匱要略">金匱要略》中的歷節病的癥狀特點疼痛如掣、腳腫如脫、不可屈伸與痛風性關節炎極為相似。除關節癥狀外,最重要的是腎臟損害,故又有人認為當屬于淋證中之熱淋、石淋或腰痛、虛勞、水腫、關格、癃閉等。 2. 2 病因病機中醫學認為風、寒、濕、熱之邪痹阻脈絡、肌肉、筋骨、關節,或久痹正虛,氣血津液運行遲澀,痰濁與瘀血留滯于肌肉、脈絡、筋骨、關節為其病因病機。久延不愈,則影響心腎而出現心悸、氣促、嘔惡、水腫等癥。     筆者將現代醫家對本病的病因病機的認識歸納為以下幾點:①由于先天稟賦不足,或調攝不慎,嗜欲無節,過食膏粱厚味,導致脾胃功能紊亂,水谷不化,濁毒( 高尿酸血癥屬濁毒)隨之而生滯留血中,若蒸釀氣血津液,生成痰瘀,阻滯經絡; ②痰濕與瘀血在痛風的發生發展過程中起著重要的作用,是疾病過程的病理產物,有時又是疾病發生發展的病因之一。痰瘀互結,閉阻經絡,一方面可深入骨骱則致關節腫脹、疼痛、僵硬、畸形,痰濕瘀結積于肢體及耳輪又可于皮下觸及痛風石結節; 另一方面又可傷及腎臟,導致腎實質的損傷,出現腰痛、水腫、癃閉、關格等證; 痰濕瘀阻脈道,血流不暢,甚至脈道閉澀,又可使心腦等重要臟器血液供應不足,故常伴發心悸、頭痛、胸痹等癥狀,使病情逐漸加重,纏綿難愈。③無論是六淫諸邪,還是痰濁、瘀血,對本病而言,最終均可歸結為“毒”,其邪毒的滋生主要來源有三: 一是飲食偏嗜致毒,二是“六淫之毒”,三是七情化毒。 2. 3 治療由于西藥的毒副作用大,只能暫時緩解癥狀而不能從根本上治療疾病,使得中醫藥治療倍受關注。在合理控制飲食的基礎上,采用內服、外用、針藥結合等多種治療手段,顯示出了中醫藥療效好、副反應少的優勢和特色。 2. 3. 1 中藥治療: 現代醫家認為,土茯苓、薏苡仁、威靈仙、澤蘭、澤瀉、秦艽、是祛濁解毒之良藥,伍以赤芍、地鱉蟲、桃仁、地龍等活血化瘀之品,則可促進濕濁泄化,溶解瘀結,推陳致新,增強療效,能明顯改善癥狀降低血尿酸濃度。至于蘊遏化熱者,可加清泄利絡之葎草、虎杖、三妙丸等; 痛甚者伍以全蝎、蜈蚣、延胡索、五靈脂以開瘀定痛; 漫腫較甚者,可加僵蠶、白芥子、陳膽星等化痰藥,可加速消腫緩痛; 入關節僵腫,結節堅硬者,加炮甲、蜣螂、蜂房等可破結開瘀,即可軟堅消腫,亦利于降低血尿酸指標。如在急性發作期,宜加重土茯苓、萆薢之用量,并依據證候之偏熱、偏寒之不同,而配用生地、寒水石、知母、水牛角等以清熱通絡; 或加制川烏、制草烏、川桂枝、細辛、仙靈脾、鹿角霜等以溫經散寒,可收消腫定痛、控制發作之效。體虛者,又應選用熟地黃、補骨脂、骨碎補、生黃芪等以補腎壯骨。至于腰痛血尿時,可加通淋化濕之品,如金錢草、海金沙、芒硝、小薊、茅根等。歷節病( 痛風性關節炎) 分型辨治: 濕熱蘊結型用四妙散加減; 瘀熱阻滯型用枝藤湯加減; 痰濁阻滯型用滌痰湯加減;肝腎陰虛型用六味地黃湯加減。分期治療: ①急性發作期: 患者發熱、頭痛、關節明顯紅腫脹痛,證屬風濕熱痹。治宜清熱利濕、祛風通絡。方用四妙散加味湯。②慢性期: 關節疼痛反復發作,灼熱明顯減輕,舌黯,脈沉或弱,關節腫脹,痛風結節潰破,甚至關節僵硬、畸形、活動受限。治宜調理氣血,補益肝腎,酌加通經活絡、活血化瘀療法,則宜用黃芪桂枝五物湯酌加蟲類拔毒藥,藥用黃芪、桂枝、白芍、桑寄生、紅棗、生姜、木瓜、露蜂房、晚蠶砂、全蝎、蜈蚣、地鱉蟲、蘄蛇、烏梢蛇、薏苡仁、茯苓、炮附片,而獲理想效果。③痛風石瘺: 證屬久病氣衰,陰寒內積、寒阻血凝、肌膚失養、破潰成瘺。治以濟生腎氣丸內服,外敷回陽玉龍膏,以暖血生肌; 以干姜、肉桂、草烏、南星化寒痰活死肌,以赤芍、白芷散滯血生肌肉。腎病( 痛風性腎病) 分型治療: 肝腎陰虛方用歸芍地黃湯,脾腎氣虛方用保元湯,氣陰兩虛方用參芪地黃湯,陰陽兩虛方用桂附地黃湯加龜甲膠、鹿角膠、仙茅、淫羊藿等。同時對夾濕熱者加蒼術、黃柏、牛膝、海桐皮、忍冬藤; 夾瘀血者加丹參、雞血藤、澤蘭、桃仁、紅花、川芎等; 夾寒濕者加附子片、桂枝、細辛、蒼術等; 夾水濕者加車前子、冬瓜皮、檳榔等。分期治療: ①初期為痰濕阻絡,痹阻關節,治以祛瘀通絡、健脾除濕,方以桃紅四物湯合三妙丸加減; ②中期為脾腎虧虛,水濕不化,治以溫補脾腎、化水行氣,方以六味地黃丸或濟生腎氣丸合參苓白術散加減; ③晚期為脾腎虛衰,濕濁滯留,治以通腑泄濁、扶正固脫,方以溫腎解毒湯( 紫蘇、黨參、白術、炮附子、半夏、黃連、丹參、生大黃、砂仁、六月雪、米仁根) 加減。 2. 3. 2 外治法: 晏建立等用樂爾膏穴位貼敷治療痛風性關節疼痛,取穴為膝眼、梁丘、陽( ) 陵泉、膝陽關、血海、申脈、照海、昆侖、丘墟、陽池、外關、陽溪、腕骨,每次取2 3 個穴位或壓痛點。每次1 3 個, 48h 更換1 次??傆行?/span>95%。張史昭等應用痛風洗劑外用治療,結果顯示中藥痛風洗劑對痛風患者具有改善臨床癥狀及關節功能的作用,能降低血沉、C 反應蛋白、血尿酸及血液黏度,治療組總有效率為89. 41%,且無毒副作用。 2. 3. 3 針刺治療: 龐氏等針對痛風病機( 風濕痰瘀、痹阻絡脈) 采用針刺方法治療7 例痛風患者,以足三里、三陰交、豐隆穴為主穴,大都、太白、太沖穴或外關、阿是穴為配穴,手法多取扶持進針法,治療結果總有效率為85. 7%。范鋼等用三棱針點刺放血治療,主穴取阿是穴,配穴為華佗夾脊穴,共34穴,隔日治療1 次,7次為1 個療程,療程間休息2 3d,再做第二個療程。結果總有效率為100%。 3 結論     本文從中、西醫角度分別對痛風/高尿酸血癥的病因、病機進行綜合闡述,并將其治療方法進行概述。相比之下,中醫藥治療痛風較有優勢,在前人的基礎上,近幾年有了較大的進展,不囿于前人之論述而有所創新,辨證分型大體趨于一致,治療方法卻多種多樣,療效不斷提高。然而目前的中藥治療多以復方為主,單味藥治療報道較少,且機制尚不明確,因此,抗高尿酸血癥和痛風的單味藥物有待于進一步的開發和研究。    

               




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