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              原發性高尿酸血癥腎病的中西醫治療探討

              (來源:網站編輯 2020-05-04 19:37)

              文章正文

                  原發性高尿酸血癥腎病是由于嘌呤代謝紊亂,血尿酸生成過多或由于腎臟排泄尿酸減少致血中尿酸升高,尿酸在血中濃度呈飽和狀態時沉積于腎臟而引起的腎臟病變。如能早期診斷并給予恰當的治療,腎臟病變可減輕或停止發展,如延誤診治或治療不當則病情可惡化而致腎功能衰竭。高尿酸血癥腎病臨床可分為慢性高尿酸血癥腎病(即痛風腎病),尿酸結石,急性高尿酸血癥腎病和腎外表現。本文主要討論痛風腎病。

                  中醫學中無痛風腎病一名,根據其臨床表現,初期以關節疼痛為主者,相當于中醫“痹證”范疇,后期引起腎臟病變則類似于“淋證”及“腰痛”。系由于素體虛弱,衛陽不固,感受風寒濕熱諸邪,內外相因,外邪留注經絡關節,氣血運行失暢,而為痹證。若失治誤治,邪氣纏綿,病邪郁久化熱或由淺入深,由經絡入臟腑,傷及脾腎,水濕不化而為水腫,固藏失職精微下泄而為蛋白尿。腎陰虧損,陰虛內熱,傷及血絡而為血尿。熱熬津液,尿中雜質結為砂石則為石淋。甚則濕濁不化,壅塞三焦,而致惡心,嘔吐,尿閉等證。

              1 診斷要點

                  1)有腎臟疾病之表現如小至中等量蛋白尿伴鏡下血尿或肉眼血尿、血壓高或水腫、尿濃縮功能受損,伴發關節炎及尿路結石時,應首先疑及本病。2)血尿酸升高>390 umol/L(>6.5 mg/dL)、尿尿酸排出量增多> 4.17 mmol/L(>700 mg/dL),尿呈酸性(尿pH<6.0),尿石為尿酸成分,即可作出診斷。3)腎活檢為腎間質一腎小管病變,于腎間質及腎小管內找到雙折光的針狀尿酸鹽結晶即可確診。

              2 辨證要點

                  一般而言,痛風性腎病以實證為多,故以痹證為主者,常用祛除外邪,活血通絡。以淋證為主者常用清熱利濕通淋。但痛風性腎病具有病程長,且有腎臟損害等特點,因此治法與一般痹證有所不同,故臨床必須詳辨虛實。后期傷及脾腎,脾腎虧虛,虛實夾雜,經絡與臟腑同病,須視標本虛實的變化而靈活加減。痛風性腎病一般可分為以下5型:1)濕熱痹阻經絡型:肌肉或關節紅腫熱痛,步履艱難,發熱,口渴不欲飲,煩悶不安,溲黃濁,舌紅苔黃膩,脈濡數或滑數。2)瘀血痹阻經絡型:關節疼痛,痛有定處,局部腫脹可有硬結或瘀斑,間有蛋白尿,血尿,輕度水腫,困倦乏力,舌淡紅或黯紅有瘀點,脈弦數。3)脾腎虧虛水濕不化型:關節疼痛不顯,面色淡黃,神疲乏力,腰膝酸軟,夜尿頻多,輕度水腫,舌淡胖苔白膩或滑,脈沉緩。4)濕熱下注損傷血絡型:關節痛,小便頻數灼熱,尿色黃赤,腰膝酸痛,尿中時有砂石,甚則尿血,口苦咽干,舌紅苔黃膩,脈滑數。5)脾腎虛衰濕濁留滯型:痛風日久極度乏力,倦怠納呆,畏寒肢冷,惡心嘔吐,口中尿臭,胸悶腹脹,神情淡漠或煩躁不安,面浮尿少,舌淡胖苔白膩,脈沉細。

              3 治療方法

              3.1 西醫西藥治療

                  控制高尿酸血癥是防治高尿酸血癥腎病進一步發展的重要措施。1)飲食控制:避免吃嘌呤含量高的食物(如肉類、火腿、沙丁魚、動物內臟類),多吃新鮮蔬菜及水果和富含維生素的飲食,避免酗酒。2)多飲水:尿量達2 000-3 000 mL將有利于尿酸的排泄,睡前多飲水使夜尿增加有助于小結石的排出和預防感染,尿液的稀釋可延緩結石的增長速度。3)堿化尿液:此為防治尿酸結石的重要措施。常用堿性藥為重碳酸鈉(3~8 g/d)或堿性合劑(枸櫞酸140 g,枸櫞酸鈉98 g,加水至1000 mL配成,3次/d,20~30 mL/次。)  4)藥物治療高尿酸血癥腎?。孩俅龠M尿酸排泄藥――此類藥物能抑制腎小管對尿酸的重吸收,從而增加尿酸排泄。腎功能不全患者以及尿酸排出量超過900 mg/d或已有明顯尿石癥的病例不宜使用此藥,應選用尿酸合成抑制藥。常用藥為丙磺舒、痛風利仙。丙磺舒開始用量為0.25 g/次,2次/d。如無食欲減退,惡心嘔吐等胃腸反應,可逐漸增加劑量至1~3 g/d,分4次服用。當血尿酸降至360 umol/L時減為維持量0.5 g/d。痛風利仙初始劑量為25 mg,以后改為50 mg,最多達150 mg,維持量50 mg,隔日1次。② 尿酸合成抑制劑――適用于血尿酸高、尿尿酸排出多、已有結石者。常用藥為別嘌呤醇。初始劑量200~400 mg/d,分2次服用,必要時可加量至600 mg/d。待血尿酸降至360 umol/L改為維持量100-200 mg/d。在應用別嘌呤醇開始階段,可能動員尿酸鹽沉淀而導致關節炎急性發作,加用秋水仙堿0.5 mg/d,1~3次/d,可預防之。此外慎用能增加尿酸重吸收,減少尿酸排泄的藥物(阿司匹林、利尿藥、維生素C、維生素B等),禁用加重腎功能損傷的藥物(如消炎痛類)。

              3.2 中醫中藥治療

              1)濕熱痹阻經絡型  治法為清熱利濕通絡。方藥為三妙湯加薏苡仁湯加減。蒼術12 g,黃柏12 g,牛膝15 g,薏苡仁30 g,羌活15 g,獨活10 g,桂枝6 g,川芎6 g,赤芍15 g,生地12 g,生姜10 g,桃仁15 g,紅花15 g。分析:本型為外邪初犯,經絡痹阻,及時治療可控制發展。蒼術、黃柏、薏苡仁、生地、赤芍清熱化濕涼血,羌活、獨活、桂枝、川芎通絡止痛,桃仁、紅花活血通絡。關節腫痛甚可加海風藤30 g,金銀花藤30 g,絡石藤15 g等通絡止痛。血尿者加白茅根30 g,小薊30 g涼血止血。

              2)瘀血痹阻經絡型  治法為活血化瘀,通絡止痛。方藥為身痛逐瘀湯加減。桃仁15 g,紅花15 g,川芎20 g,五靈脂10 g,炙附片15 g,羌活15 g,地龍9 g,牛膝12 g,沒藥6 g,姜黃15 g,生甘草10 g,海風藤30 g。分析:本型多為邪氣痹阻不除,血行受阻留而為瘀,瘀阻經絡氣機不通而痛。運用一派活血通絡止痛之品,以標本兼治。若寒痛劇烈,入夜尤甚,得溫則舒,加川烏頭10 g(先煎),乳香10 g祛寒活血止痛。若見蛋白尿可加生黃芪15 g,黨參15 g,益氣助攝。

              3)脾腎虧虛水濕不化型  治法為健脾益腎,化氣行水。方藥為二陳湯合真武湯加減。土茯苓30 g,車前草10 g,制大黃10 g,萆20 g,半夏l0 g,澤瀉15 g,陳皮15 g,牛膝15 g,赤芍10 g,白術10 g,茯苓15 g,生黃芪30 g,黨參20 g,炙附片10 g。分析:本型為病程日久,邪氣入里,傷及脾腎,氣化失常,水濕不運則水腫,夜尿頻多。全方脾腎雙補,清化濕濁,若伴關節疼痛加桃仁、紅花。

              4)濕熱下注損傷腎絡型  治法為清熱利濕,通淋排石。方藥為八正散合石葦散加減。蓄l5 g,瞿麥15 g,木通10 g,車前子10 g,金錢草30 g,海金沙30 g,石葦15 g,生大黃10 g,梔子15 g,牛膝15 g,黃柏15 g,蒼術10 g。分析:本型為濕熱壅滯下焦,阻于尿路。傷及腎絡則尿血,煎熬津液成石則尿中時有砂石。全方以蔚蓄、瞿麥、木通、車前子、金錢草、海金沙、石葦利尿通淋為主,輔以牛膝、黃柏、蒼術除濕清熱而除關節痛。若伴發熱加金銀花15 g,蒲公英15 g清熱解毒。若血尿量多,加小薊30 g,白茅根30 g,蒲黃l5 g涼血止血。若正氣已傷,面色萎黃,舌質轉淡,可去大黃,加黃芪15 g,當歸15 g,調補氣血。

              5)脾腎虛衰濕濁滯留型  治法為補益脾腎,溫陽化濁。方藥為溫脾湯合真武湯加減。炙附片10 g,黨參15 g,白術15 g,茯苓20 g,生大黃15 g,半夏12 g,厚樸10 g,紫蘇15 g,陳皮15 g。分析:本型為病程后期,邪氣久留,正不勝邪,脾腎兩虧,氣化失常,濕濁內留,壅滯三焦所致。




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